Анатомическое строение носа: что нужно знать об органе обоняния. Строение и функции одной из основных частей дыхательной системы: от крыльев носа до пазух Клиническая анатомия носа и околоносовых пазух
Нос является начальной частью верхних дыхательных путей и делится на три отдела:
- Наружный нос.
- Полость носа.
- Околоносовые пазухи.
Наружный нос
Наружный нос представляет собой костно-хрящевую пирамиду, покрытую кожей. Различают следующие элементы наружного носа: корень, спинку, скаты, крылья и кончик. Стенки его образованы следующими тканями: костной, хрящевой и кожей.
1. Костная часть остова состоит из следующих элементов:
парных носовых костей;
лобных отростков верхней челюсти;
носового отростка лобной кости.
2. Хрящи наружного носа парные:
треугольные;
крыльные;
добавочные.
3. Кожа, покрывающая нос имеет следующие особенности:
обилие сальных желез, преимущественно в нижней трети наружного носа;
большое количество волосков в преддверии носа, выполняющих защитную функцию;
обилие кровеносных сосудов, анастомозирующих между собой.
Основа хрящевого отдела наружного носа - латеральный хрящ, верхний край которого граничит с носовой костью одноименной стороны и частично с лобным отростком верхней челюсти. Верхние грани латеральных хрящей составляют продолжение спинки носа, примыкая в этом отделе к хрящевой части верхних отделов перегородки носа. Нижняя грань латерального хряща граничит с большим хрящом крыла, который также является парным. Большой хрящ крыла имеет медиальную и латеральную ножки. Соединяясь по середине, медиальные ножки образуют кончик носа, а нижние отделы латеральных ножек являются краем носовых отверстий (ноздрей). Между латеральным и большим хрящами крыла носа в толще соединительной ткани могут располагаться сесамовидные хрящи, разной формы и величины.
Крыло носа, кроме большого хряща, включает соединительнотканные образования, из которых формируются задненижние отделы носовых отверстий. Внутренние отделы ноздрей образованы подвижной частью перегородки носа.
Наружный нос покрыт такой же кожей, как лицо. Наружный нос имеет мышцы, которые предназначены для сжимания носовых отверстий и оттягивания книзу крыльев носа:
1. Дилятатор крыльев носа
2. Поперечная мышца
3. Поверхностный леватор крыльев носа
4. Истинный дилятатор крыльев носа
5. Депрессор носовой перегородки
Клапан носа - щелевидное образование между каудальным концом верхнего латерального хряща в месте его прикрепления к перегородке носа и самой перегородкой носа. Клапан необходим для обеспечения нормального (турбулентного) тока воздуха в полость носа. Угол между хрящом и перегородкой называется углом клапана носа. У людей белой расы он составляет 10-15 градусов.
1. Лицевая артерия
2. Верхняя лабиальная артерия
3. Угловая артерия
4. Артерия крыла носа
5. Колумеллярная или инфрасептальная артерия
6. Артерия спинки носа
7. Аркады спинки носа
Кровоснабжение наружного носа обеспечивается из системы наружной и внутренней сонной артерий. Венозный отток осуществляется через лицевую, угловую и частично глазную вены в кавернозный синус, что в ряде случаев способствует распространению инфекции при воспалительных заболеваниях наружного носа на синусы твердой мозговой оболочки. Лимфоотток из наружного носа происходит в подчелюстные и верхние околоушные лимфатические узлы. Двигательную иннервацию наружного носа обеспечивает лицевой нерв, чувствительную - тройничный (I и II ветви).
Анатомия полости носа
Анатомия полости носа более сложная. Полость носа располагается между:
- передней черепной ямкой (сверху)
- глазницами (латерально)
- полостью рта (снизу)
Полость носа разделена перегородкой на правую и левую половины и имеет передние отверстия - ноздри и задние - хоаны, ведущие в носоглотку.
Каждая половина носа имеет четыре стенки.
Медиальная стенка, или перегородка носа, образована:
четырехугольным хрящом в переднем отделе;
перпендикулярной пластинкой решетчатой кости в верхнем отделе;
сошником в нижнезаднем отделе;
носовым гребнем небного отростка верхней челюсти;
В передних отделах к этим костным образованиям примыкает четырехугольной формы хрящ перегородки носа;
В передненижнем отделе хрящ перегородки носа примыкает к медиальным ножкам нижнего латерального хряща крыла носа, которые вместе с кожной частью перегородки носа составляют ее подвижную часть;
Верхняя стенка (крыша) в передних отделах образована:
носовыми костями, лобными отростками верхней челюсти, частично перпендикулярной пластинкой решетчатой кости;
в средних отделах:
решетчатая (продырявленная) пластина решетчатой кости;
в задних отделах:
клиновидная кость (передняя стенка клиновидной пазухи);
Решетчатая пластинка пронизана большим количеством (25-30) отверстий, через которые идут ветви переднего решетчатого нерва и вена, сопровождающая переднюю решетчатую артерию и соединяющая полость носа с передней черепной ямкой.
Нижняя стенка, или дно полости носа, образована:
альвеолярным отростком верхней челюсти (в передних отделах);
небным отростком верхней челюсти;
горизонтальной пластинкой небной кости.
У переднего конца дна носа имеется канал, который служит для прохождения носонебного нерва из полости носа в полость рта.
Латеральная стенка, имеющая наибольшее клиническое значение, является самой сложной по строению. Ее образуют следующие кости:
лобный отросток верхней челюсти, слезная кость (в переднем отделе);
решетчатый лабиринт решетчатой кости, нижняя носовая раковина (в среднем отделе);
вертикальная пластинка небной кости, крыловидный отросток клиновидной кости (в заднем отделе);
На внутренней поверхности латеральной стенки расположены три костных выступа - носовые раковины. Верхняя и средняя носовая раковина являются отростками решетчатой кости, а нижняя представляет собой самостоятельную кость. Под раковинами расположены соответствующие носовые ходы - верхний, средний и нижний. Пространство между перегородкой носа и краями носовых раковин образует общий носовой ход. У детей раннего возраста нижняя носовая раковина плотно прилегает к дну полости носа, что приводит к полному выключению носового дыхания даже при незначительном воспалении слизистой.
Наиболее важные структуры латеральной стенки - носовые раковины.
Это костные структуры, покрытые слизистой оболочкой, исходящие из латеральной стенки. Обычно их три, реже четыре. Верхняя, средняя и нижняя носовые раковины обычно можно наблюдать у любого человека. Однако иногда встречается четвертая раковина - concha nasalis suprema.
Воздушные пространства, находящиеся ниже и латеральнее раковин носят названия:
- Верхний носовой ход
- Средний носовой ход
- Нижний носовой ход
В нижний носовой ход открывается выводное отверстие носослезного канала, задержка его открытия приводит к нарушению оттока слез, кистозному расширению канала и сужению носовых ходов у новорожденных;
В средний носовой ход открывается верхнечелюстная пазуха, в передневерхнем отделе - канал лобной пазухи, в средней части хода - передние и средние клетки решетчатой кости;
В среднем носовом ходу располагается остеомеатальный комплекс, обеспечивающий вентиляцию решетчатой, верхнечелюстной, лобной пазух и принимающей слизь от них. В состав его входят:
- крючковидный отросток
- передние решетчатые клетки (пузырьки)
- воронка (медиальная стенка - крючковидный отросток, латеральная - перегородка носа)
- отверстие верхнечелюстного синуса (располагается в передне нижней части воронки)
- латеральная поверхность средней носовой раковины
В верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта.
Кровоснабжение полости носа осуществляется из системы наружной (а. carotis externa) и внутренней (a. carotis interim) сонных артерий. Из первой артерии берет начало основно-небная артерия (a. sphenopalatina); проходя через основно-небное отверстие (foramen sphenopalatinum) в полость носа она отдает две ветви - задние носовые латеральные и перегородочные артерии (аа. nasales posteriores laterales et septi), обеспечивающие кровоснабжение в задних отделах полости носа, как латеральной, так и медиальной стенок. Из внутренней сонной артерии берет начало глазная артерия, от которой отходят ветви передней и задней решетчатых артерий (аа. ethmoidales anterior et posterior). Передние этмоидальные артерии проходят в нос через решетчатую пластинку, задние - через заднее решетчатое отверстие (foramen ethmoidale post.). Они обеспечивают питание области решетчатого лабиринта и передних отделов полости носа.
Отток крови осуществляется по передней лицевой и глазной венам. Особенности оттока крови часто обусловливают развитие глазничных и внутричерепных риногенных осложнений. В полости носа особенно выраженные венозные сплетения имеются в передних отделах перегородки носа.
Лимфатические сосуды образуют две сети - поверхностную и глубокую. Обонятельная и дыхательная области, несмотря на относительную самостоятельность, имеют анастомозы. Лимфоотток происходит в одни и те же лимфатические узлы: из передних отделов носа в подчелюстные, из задних - в глубокие шейные.
Кровоснабжение носовой перегородки
кровоснабжение латеральной стенки
Чувствительную иннервацию полости носа обеспечивают первая и вторая ветви тройничного нерва. Передний отдел полости носа иннервируется первой ветвью тройничного нерва (передний решетчатый нерв - n. ethmoidalis anterior-ветвь носоресничного нерва - n. nasociliaris). Носоресничный нерв из полости носа проникает через носоресничное отверстие (foramen nasociliaris) в полость черепа, а оттуда - через решетчатую пластинку в носовую полость, где и разветвляется в области перегородки носа и передних отделов латеральной стенки носа. Наружная носовая ветвь (ramus nasalis ext.) между носовой костью и боковым хрящом выходит на спинку носа, иннервируя кожу наружного носа.
Задние отделы полости носа иннервируются второй ветвью тройничного нерва, проникающей в полость носа через заднее решетчатое отверстие и разветвляющейся в слизистой оболочке задних клеток решетчатой кости и пазухи клиновидной кости. От второй ветви тройничного нерва отходят узловые ветви и подглазничный нерв. Узловые ветви входят в состав крылонебного узла, однако большая их часть проходит непосредственно в полость носа и иннервирует задневерхнюю часть боковой стенки полости носа в области средней, и верхней носовых раковин, задних клеток решетчатой кости и пазухи клиновидной кости в виде rr. nasales.
Вдоль перегородки носа по направлению сзади наперед идет крупная ветвь - носонебный нерв (п. nasopalatinus). В передних отделах носа он проникает через резцовый канал в слизистую оболочку твердого неба, где анастомозирует с носовыми ветвями альвеолярных и небного нервов.
Секреторная и сосудистая иннервация осуществляется от верхнего шейного симпатического узла, постганглионарные волокна которого проникают в полость носа в составе второй ветви тройничного нерва; парасимпатическая иннервация осуществляется через крылонебный узел (gang. pterigopalatinum) за счет нерва крыловидного канала. Последний образован симпатическим нервом, отходящим от верхнего шейного симпатического узла, и парасимпатическим нервом, берущим начало от коленчатого узла лицевого нерва.
Специфическая обонятельная иннервация осуществляется обонятельным нервом (n. olfactorius). Чувствительные биполярные клетки обонятельного нерва (I нейрон) располагаются в обонятельной области полости носа. Обонятельные нити (filae olfactoriae), отходящие от этих клеток, проникают в полость черепа через решетчатую пластинку, где, соединяясь, образуют обонятельную луковицу (bulbus olfactorius), заключенную во влагалище, образованное твердой мозговой оболочкой. Мякотные волокна чувствительных клеток обонятельной луковицы образуют обонятельный тракт (tractus olfactorius - II нейрон). Далее обонятельные пути идут к обонятельному треугольнику и заканчиваются в корковых центрах (gyrus hippocampi, gyrus dentatus, sulcus olfactorius).
Клиническая анатомия околоносовых пазух
Околоносовые пазухи представляют собой воздухоносные полости, располагающиеся вокруг полости носа и сообщающиеся с ней через выводные отверстия или протоки.
Имеется четыре пары пазух:
верхнечелюстные, лобные, решетчатый лабиринт и клиновидные (основные).
В клинике различают передние пазухи (верхнечелюстные, лобные и передние и средние решетчатые) и задние (задние ячейки решетчатой кости и клиновидные). Такое подразделение удобно с позиции диагностики, так как передние пазухи открываются в средний носовой ход, а задние - в верхний носовой ход.
Верхнечелюстная пазуха, (она же гайморова) расположенная в теле верхнечелюстной кости, представляет собой пирамиду неправильной формы размером от 15 до20 см3.
Передняя или лицевая стенка пазухи имеет углубление, называемое собачьей ямкой. В этой области обычно производится вскрытие пазухи. Сразу под ней выходит подглазничный нерв. В области клыковой ямки стенка наиболее тонкая.
Медиальная стенка является латеральной стенкой полости носа и содержит в области среднего носового хода естественное выводное отверстие. Оно расположено почти под крышей пазухи, что затрудняет отток содержимого и способствует развитию застойных воспалительных процессов.
Верхняя стенка пазухи представляет одновременно нижнюю стенку глазницы. Она достаточно тонкая, часто имеет костные незаращения, что способствует развитию внутриглазничных осложнений. В ней проходят канал нижнеглазничного нерва и одноименных сосудов.
Нижняя стенка образована альвеолярным отростком верхней челюсти и обычно занимает пространство от второго премоляра до второго моляра. Низкое положение дна пазухи способствует близкому расположению корней зубов к полости пазухи. В некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в просвет пазухи и лишь прикрыты слизистой оболочкой, что может содействовать развитию одонтогенного инфицирования пазухи, попаданию пломбировочного материала в полость пазухи или образованию стойкого перфоративного отверстия при удалении зуба.
Задняя стена пазухи толстая, граничит с клетками решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой, ограждает спереди крыловидно-небную ямку.
Лобная пазуха находится в толще лобной кости и имеет четыре стенки:
нижнюю (глазничную) - самую тонкую, являющуюся верхней стенкой глазницы, граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью
переднюю - самую толстую до 5-8 мм,
заднюю (мозговую), отделяющую пазуху от передней черепной ямки,
внутреннюю (медиальную, межпазушную) перегородку.
Передняя и задняя стенки сходятся под углом.
Лобная пазуха сообщается с полостью носа при помощи тонкого извилистого лобно-носового канала, который открывается в передний отдел полулунной щели среднего носового хода. Величина пазухи колеблется от 3 до 5 см3, а в 10-15% случаев она может отсутствовать.
Клиновидная, или основная, пазуха расположена в теле клиновидной кости, разделена перегородкой на две половины, имеющие самостоятельный выход в область верхнего носового хода через клиновидное отверстие в передней стенке.
Имеет следующие стенки:
Внутренняя - межпазушная перегородка, разделяет пазуху на 2 половины, продолжается кпереди к перегородке носа.
Наружная - тонкая, с ней граничат внутренняя сонная артерия, кавернозный синус, здесь проходят глазодвигательный, 1 пара тройничного, блоковый и отводящий нервы.
Передняя - через клиновидное отверстие сообщается с верхним носовым ходом.
Задняя - наиболее толстая и переходит в базилярный отдел затылочной кости.
Нижняя - частично представляет свод носоглотки.
Верхняя - нижняя поверхность турецкого седла, к ней прилежит гипофиз, лобная доля головного мозга с обонятельными извилинами.
Вблизи клиновидной пазухи расположены кавернозный синус, сонная артерия, перекрест зрительных нервов, гипофиз. Вследствие этого воспалительный процесс клиновидной пазухи представляет серьезную опасность.
Решетчатые пазухи (решетчатый лабиринт) расположен между глазницей и полостью носа, лобными и клиновидными пазухами и состоит из 5-20 воздухоносных ячеек, каждая из которых имеет свои выводные отверстия в полость носа. Различают три группы ячеек: передние и средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, открывающиеся в верхний носовой ход. Снаружи граничат с бумажной пластинкой глазницы, медиальная стенка решетчатой кости входит в латеральную стенку полости носа. Кровоснабжение околоносовых пазух происходит за счет ветвей наружной и внутренней сонной артерии. Вены верхнечелюстной пазухи образуют многочисленные анастомозы с венами глазницы, носа, синусами твердой мозговой оболочки.
Лимфатические сосуды тесно связаны с сосудами полости носа, сосудами зубов, заглоточными и глубокими шейными лимфоузлами.
Иннервация осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва.
Нос является начальным отделом верхних дыхательных путей и делится на наружный нос и полость носа с придаточными пазухами.
Наружный нос состоит из костных, хрящевых и мягких частей и имеет форму неправильной трехгранной пирамиды. Выделяют корень носа - верхний участок, соединяющий его со лбом, спинку - среднюю часть носа, идущую вниз от корня, которая заканчивается верхушкой носа. Боковые выпуклые и подвижные поверхности носа называются крыльями носа; нижние свободные края их образуют ноздри, или наружные отверстия.
Нос можно разделить на 3 отдела: 1) наружный нос; 2) носовая полость; 3) придаточные пазухи.
Наружным носом называют возвышение, напоминающее по форме неправильную трехгранную пирамиду, выдающееся над уровнем лица и расположенное по его средней линии. Поверхность этой пирамиды составляют два боковых ската, которые спускаются по направлению к щекам и сходятся по средней линии, образуя здесь закругленное ребро - спинку носа; последняя наклонно направлена кпереди и книзу. На третьей, нижней поверхности пирамиды находятся два носовых отверстия - ноздри. Верхний конец спинки носа, который упирается в лоб, называется корнем носа, или переносьем. Нижний конец спинки носа, там, где она переходит в нижнюю поверхность, называется кончиком носа. Нижний, подвижный отдел каждой боковой поверхности носа называется крылом носа.
Остов наружного носа состоит из костей, хрящей и мягких тканей. В состав наружного носа входят парные носовые кости, лобные отростки верхнечелюстных костей и парные хрящи: боковой хрящ носа, большой хрящ крыла носа и малые хрящи, расположенные в заднем отделе крыла носа.
Кожа на костной части носа подвижна, на хрящевой - малоподвижна. Кожа содержит много сальных и потовых желез с широкими выводными отверстиями, которые особенно велики на крыльях носа, где устья их выводных протоков видны простым глазом. Через край носового отверстия кожа переходит на внутреннюю поверхность носовой полости. Полоска, разделяющая обе ноздри и принадлежащая к носовой перегородке, носит название подвижной перегородки. Кожа на этом месте, особенно у пожилых людей, покрыта волосами, которые задерживают проникновение в полость носа пылевых и иных вредных частиц.
Носовая перегородка разделяет полость носа на две половины и состоит из костной и хрящевой частей. Костная часть ее образована перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником. В угол между этими костными образованиями входит четырехугольный хрящ носовой перегородки. К переднему краю четырехугольного хряща примыкает завернувшийся кнутри хрящ большого крыла носа. Передний кожно-хрящевой отдел носовой перегородки в отличие от костного является подвижным.
Мышцы наружного носа у человека носят зачаточный характер и практического значения почти не имеют. Из мышечных пучков, имеющих некоторое значение, можно отметить следующие: 1) мышца, поднимающая крыло носа, - начинается от лобного отростка верхней челюсти и прикрепляется к заднему краю крыла носа, отчасти переходит в кожу верхней губы; 2) суживающая носовые отверстия и оттягивающая книзу крылья носа; 3) мышца, оттягивающая носовую перегородку вниз.
Сосуды наружного носа являются ветвями наружной челюстной и глазничной артерий и направлены к кончику носа, отличающемуся богатством кровоснабжения. Вены наружного носа впадают в переднюю лицевую вену. Иннервация кожи наружного носа осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва, а мышц - веточками лицевого нерва.
Полость носа находится в центре лицевого скелета и граничит сверху с передней черепной ямкой, по бокам - с глазницами, а снизу - с полостью рта. Спереди она открывается находящимися на нижней поверхности наружного носа ноздрями, которые имеют разнообразную форму. Сзади полость носа сообщается с. верхним отделом носоглотки посредством двух рядом расположенных овальной формы задних носовых отверстий, называемых хоанами.
Носовая полость сообщается с носоглоткой, с крылонебной ямкой и с придаточными пазухами носа. Посредством евстахиевой трубы полость носа сообщается также с барабанной полостью, что и обусловливает зависимость некоторых ушных заболеваний от состояния полости носа. Тесная связь полости носа с придаточными пазухами обусловливает также то, что заболевания полости носа чаще всего в той или иной степени переходят на придаточные пазухи носа и через них могут поражать полость черепа и орбиту с их содержимым. Топографическая близость полости коса к орбитам и передней черепной ямке является моментом, способствующим комбинированному их поражению, особенно при травме.
Носовая перегородка делит полость носа на две не всегда симметричные половины. Каждая половина носовой полости имеет внутреннюю, наружную, верхнюю и нижнюю стенки. Внутренней стенкой служит носовая перегородка (рис. 18, 19). Наружная, или боковая, стенка является наиболее сложно устроенной. На ней расположены три выступа, так называемые носовые раковины: самая большая - нижняя, средняя и верхняя. Нижняя носовая раковина представляет собой самостоятельную кость; средняя и верхняя раковины - отростки решетчатого лабиринта.
Рис. 18. Анатомия носовой полости: латеральная стенка носа.
1 - лобная пазуха; 2 - носовая кость; 3 - боковой хрящ носа; 4 - средняя раковина; 5 - средний носовой ход; 6 - нижняя раковина; 7 - твердое нёбо; 8 - нижний носовой ход; 9 - мягкое нёбо; 10 - трубный валик; 11 - евстахиева труба; 12 - розенмюллеровская ямка; 13 - основная пазуха; 14 -верхний носовой ход; 15 - верхняя раковина; 16 - петуший гребень.
Рис. 19. Медиальная стенка носа.
1 - лобная пазуха; 2 - носовая кость; 3 - перпендикулярная пластинка решетчатой кости; 4 - хрящ носовой перегородки; 5 - ситовидная пластинка; 6 - турецкое седло; 7 - основная кость; 8 - сошник.
Под каждой носовой раковиной имеется носовой ход. Таким образом, между нижней раковиной и дном полости носа находится нижний носовой ход, между средней и нижней раковинами и боковой стенкой носа - средний носовой ход, а выше средней раковины - верхний носовой ход. В передней трети нижнего носового хода, приблизительно на расстоянии 14 мм от переднего края раковины, находится отверстие слезно-носового канала. В среднем носовом ходе открываются узкими отверстиями: верхнечелюстная (гайморова) пазуха, лобная пазуха и клетки решетчатого лабиринта. Под верхней раковиной, в области верхнего носового хода, открываются задние клетки решетчатого лабиринта и основная (сфеноидальная) пазуха.
Полость носа выстлана слизистой оболочкой, продолжающейся непосредственно в придаточные пазухи носа, В слизистой оболочке полости носа различают две области: дыхательную и обонятельную. К обонятельной области относится слизистая оболочка верхней раковины, части средней раковины и соответствующего отдела носовой перегородки. Вся остальная часть слизистой оболочки полости носа относится к дыхательной области.
Слизистая оболочка обонятельной области содержит обонятельные, базальные и поддерживающие клетки. Здесь имеются специальные железы, вырабатывающие серозный секрет, способствующие восприятию обонятельного раздражения. Слизистая оболочка дыхательной области плотно спаяна с надкостницей или надхрящницей. Подслизистый слой отсутствует. В некоторых местах слизистая оболочка утолщается за счет кавернозной (пещеристой) ткани. Наиболее постоянно это встречается в области нижней носовой раковины, свободного края средней раковины, а также возвышения на носовой перегородке соответственно переднему концу средней раковины. Под влиянием разнообразных физических, химических или даже психогенных моментов кавернозная ткань обусловливает мгновенное набухание слизистой оболочки носа. Замедляя быстроту кровотока и создавая условия для застоя, кавернозная ткань благоприятствует секреции и выделению тепла, а также регулирует количество воздуха, поступающего в дыхательный тракт. Кавернозная ткань нижней носовой раковины связана с венозной сетью слизистой оболочки нижнего отдела слезно-носового канала. Набухание нижней раковины может вызвать поэтому закрытие слезно-носового канала и слезотечение.
Кровоснабжение носовой полости осуществляется ветвями внутренней и наружной сонных артерий. От внутренней сонной артерии отходит глазничная артерия, вступающая в глазницу и отдающая там переднюю и заднюю решетчатые артерии. От наружной сонной артерии отходит внутренняя челюстная артерия и артерия носовой полости - основно-нёбная. Вены носовой полости следуют за артериями. Вены носовой полости соединяются также с венами полости черепа (твердой и мягкой
мозговых оболочек), а некоторые впадают непосредственно в сагиттальный синус.
Главные кровеносные сосуды носа проходят в его задних отделах и по направлению к передним отделам носовой полости постепенно уменьшаются в диаметре. Вот почему кровотечения из задних отделов носа бывают обычно более тяжелыми. В начальной части, -непосредственно у входа, полость носа выстлана кожей, последняя загибается внутрь и снабжена волосками и сальными железами. Венозная сеть образует сплетения, соединяющие вены полости носа с соседними областями. Это имеет важное значение в связи с возможностью распространения инфекции из вен полости носа в полость черепа, орбиту и в более отдаленные области организма. Особенно важны венозные анастомозы с кавернозным (пещеристым) синусом, расположенным на основании черепа в области средней черепной ямки.
В слизистой оболочке передненижнего отдела носовой перегородки имеется так называемое киссельбахово место, отличающееся богатой артериальной и венозной сетью. Киссельбахово место наиболее часто подвергается травме, а также является наиболее частой локализацией повторяющихся носовых кровотечений. Некоторые авторы (Б. С. Преображенский) называют это место «кровоточивой зоной носовой перегородки». Считают, что кровотечения здесь потому более часты, что в этой области имеется кавернозная ткань, обладающая слаборазвитой мускулатурой, и слизистая оболочка более плотно прикрепляется и менее растяжима, чем в других местах (Киссельбах). По другим данным, причиной легкой ранимости сосудов является незначительная толщина слизистой оболочки в данной области носовой перегородки.
Иннервация слизистой оболочки носа осуществляется чувствительными ветвями тройничного нерва, а также ветвями, исходящими из крылонебного узла. Из последнего осуществляется также симпатическая и парасимпатическая иннервация слизистой оболочки носа.
Лимфатические сосуды полости носа связаны с полостью черепа. Отток лимфы происходит частично к глубоким шейным узлам и частью к заглоточным лимфатическим узлам.
К придаточным пазухам носа относятся (рис. 20) верхнечелюстная, лобная, основная пазухи и решетчатые клетки.
Рис. 20. Придаточные пазухи носа.
а - вид спереди: б - вид сбоку; 1 - гайморова (верхнечелюстная) пазуха; 2 - лобная пазуха; 3 - решетчатый лабиринт; 4 - основная (сфеноидальная) пазуха.
Верхнечелюстная пазуха известна под названием гайморовой пазухи и названа так по имени анатома, ее описавшего. Эта пазуха располагается в теле верхнечелюстной кости и является наиболее объёмной.
Пазуха имеет форму неправильной четырехугольной пирамиды и имеет 4 стенки. Передняя (лицевая) стенка пазухи покрыта щекой и доступна ощупыванию. Верхняя (глазничная) стенка тоньше всех остальных. Передняя часть верхней стенки пазухи принимает участие в образовании верхнего отверстия слезно-носового канала. В этой стенке проходит нижнеглазничный нерв, который выходит из кости в верхнем отделе передней стенки пазухи и разветвляется в мягких тканях щеки.
Внутренняя (носовая) стенка гайморовой пазухи является наиболее важной. Она соответствует нижнему и среднему носовым ходам. Стенка эта довольно тонка.
Нижняя стенка (дно) гайморовой пазухи находится в области альвеолярного отростка верхней челюсти и обыкновенно соответствует альвеолам задних верхних зубов.
Гайморова пазуха сообщается с полостью носа одним, а нередко двумя и больше отверстиями, лежащими в среднем носовом ходе.
Лобная пазуха по своей форме напоминает трехгранную пирамиду. Стенки ее следующие: лицевая - передняя, задняя- пограничная с полостью черепа, нижняя - орбитальная, внутренняя - образует перегородку между пазухами. Вверх лобная пазуха может подниматься до волосистой части головы, кнаружи распространяется до наружного угла глаз, лобно-носовым каналом открывается в переднем отделе среднего носового хода. Лобная пазуха может отсутствовать. Она часто несимметрична, бывает большей на одной стороне. У новорожденного она уже имеется в виде маленькой бухты, которая с каждым годом увеличивается, но встречается их недоразвитие или неполное отсутствие (аплазия) лобной пазухи.
Основная (клиновидная, сфеноидальная) пазуха располагается в теле клиновидной кости. Форма ее напоминает неправильный куб. Величина ее сильно варьирует. Она граничит со средней и передней черепными ямками, прилегая своими костными стенками к мозговому придатку (гипофиз) и другим важным образованиям (нервы, сосуды). Отверстие, ведущее в нос, располагается на ее передней стенке. Основная пазуха отличается асимметрией: в большинстве случаев перегородка делит ее на 2 неодинаковые полости.
Решетчатый лабиринт отличается причудливым строением. Клетки решетчатого лабиринта вклинены между лобной и основной пазухами. Снаружи решетчатый лабиринт граничит с орбитой, от которой его отделяет так называемая бумажная пластинка; изнутри - с верхним и средним носовыми ходами; сверху - с полостью черепа. Величина клеток очень различна: от маленькой горошины до 1 см 3 и более, разнообразна также и форма.
Разделяют клетки на передние и задние, из них первые открываются в среднем носовом ходе. Задние клетки открываются в верхнем носовом ходе.
Решетчатый лабиринт пограничен с глазницей, с полостью черепа, со слезным мешком, зрительным нервом и другими глазными нервами.
Нос человека является одним из органов чувств. Однако он выполняет не только обонятельную функцию. Он ответственен за множество других не менее важных функций, обеспечивающих нормальную работу всей дыхательной системы в целом.
Для того чтобы понять механизм возникновения патологий носа и успешно с ними бороться, следует знать анатомию носа и пазух, а также особенности сообщения структурных элементов друг с другом.
Нос – первоначальное звено системы дыхания
Нос – орган, отвечающий за выполнение разнообразных функций.
Нос - один из органов чувтсв человека
Он является началом дыхательного пути, а значит, занимает важнейшее место во взаимоотношениях всего организма с окружающим миром.
Справка. Около 20 000 л воздуха – объем, который вдыхает человека в течение всего дня.
Нос как любой другой орган человека является важной составляющей, обеспечивающей нормальную жизнедеятельность организма. Это достигается благодаря таким функциям:
- Дыхательная – обеспечение поступления кислорода в организм, что является необходимым условием для нормальной работы всех систем.
- Защитная – здесь нос выступает в роли своеобразного фильтра, способного задерживать пыль и патогенные микроорганизмы. Выполняют эту работу слизистые оболочки и волоски.
- Согревание вдыхаемого воздуха – выполняется благодаря обильному кровоснабжению. Без этой функции мозг и полость носоглотки постоянно переохлаждались.
- Резонаторная – обуславливает характер звучания голоса, то есть его звучность, индивидуальность тембра. При патологиях (насморк, полипы) возникает характерная гнусавость.
- Обонятельная – отличие запахов при помощи обонятельных рецепторов.
Нос выполняет ряд важный функций
Даже малейший сбой в функционировании этой системы может грозить развитием различных патологических состояний, как в самом носу, так и во многих системах организма.
Например, затрудненное дыхание изменяет протекание окислительных процессов, что в свою очередь ведет к сбоям в работе сердечно-сосудистой и нервной систем, а также нижних отделов системы дыхания.
Интересно. Человек в определенное время дышит только одной ноздрей, то есть каждые 4 часа меняется «ведущая ноздря» из-за расширения и сжатия сосудов. Так устроен цикл дыхания у многих людей.
Структура носа и придаточных пазух
Клиническая анатомия носа и околоносовых пазух содержит несколько крупных структурных элементов:
- придаточные пазухи;
- полость носа;
- наружный нос.
Подобные структурные составляющие характеризуется сложным строением, поэтому далее рассмотрим их подробнее (начнем с внутренней части).
Околоносовые пазухи
Околоносовые пазухи – пространства с воздухом, которые размещаются возле носа и имеют тесное сообщение с ним.
Если в пазухах возникает воспаление, то это может грозить осложнениями на другие органы, находящиеся поблизости.
Воспаление придаточных пазух является серьезной патологией
Справка. Любая пазуха может стать фактором распространения воспаления в черепную коробку, поражения глаз и прочих последствий.
Всего в данной анатомической структуре можно насчитать 4 пары околоносовых пазух, характеризующихся своеобразной структурой.
Околоносовые пазухи | Строение |
Расположены в кости лба и имеют 4 стенки – нижняя глазничная, внутренняя, передняя, задняя.
Имеют выход в средний носовой канал Размер пазух - 3-5 см3. |
|
Решетчатый лабиринт | Находятся между носовой полостью и глазницей.
Включают в свой состав около 5-20 небольших полостей, которые делятся на группы – передние, средние, задние. |
Клиновидные | Располагаются в толще клиновидной кости и разделяются перегородкой на 2 части.
Имеют самостоятельный выход в зону верхнего носового хода. |
(гайморовы) | Расположены в кости верхней челюсти и имеет вид пирамиды неправильной формы.
Состоят из 4 стенок: передняя, медиальная, верхняя, нижняя, задняя. Размер пазух - 15-20 см3. |
Носовая полость
Полость носа – пространство, располагающееся между передней ротовой полостью и черепной ямкой.
Поделена перегородкой на две области (правую, левую). Характеризуется наличием передних отверстий – ноздрей, а также задних – хоанов . Каждая часть носа имеет 4 стенки.
Носовая полость облаладет сложной структурой из множества полостей и каналов
Строение носовой полости намного сложнее его наружной части, что обуславливается многообразием выполняемых функций.
Рассмотрим более подробно строение данную структуру в схематичной форме.
Носовая полость | ||
Стенки | Медиальная (носовая перегородка) | Состоит из четырехугольного хряща, перпендикулярной пластинки решетчатой кости, сошника. |
Верхняя | Пластинка решетчатой кости, обуславливающая формирование свода носа.
Через ее отверстие пролегают обонятельный нерв, сосуды. |
|
Нижняя | Состоит из небного отростка верхней челюсти и горизонтальной пластинки кости неба. | |
Латеральная | Состоит из таких костей: носовой, небной, слезной, решетчатой, основной.
Внутренняя поверхность данной кости содержит 3 образования – носовые раковины (верхняя, средняя, нижняя). |
|
Носовые каналы | Нижний | Носослезный проток. |
Средний | Сообщается с верхнечелюстной, лобной пазухой, передними и средними ячейками решетчатой кости. | |
Верхний | Ведет к клиновидной пазухе и задним ячейкам решетчатой кости. | |
Области слизистой оболочки | Преддверие | Ограничивается крыльями носа.
Скраю выстлан эпителием с множеством волосков. |
Дыхательная | Пространство между дном носовой полости и нижнем краем средней раковины.
Покрыта слизистой оболочкой с цилиндрическим мерцательным эпителием. |
|
Обонятельная | Располагается в верхней задней части полости носа.
Содержит обонятельные рецепторы. |
В зоне человека содержится около 12 млн. обонятельных рецепторов, численность которых с возрастом уменьшается.
Наружный нос
Эта структурная часть представляет собой костно-хрящевой остов в виде пирамиды , характеризующийся множеством форм и размеров, что обусловлено климатом, в котором проживает человек.
Наружный нос - относительно простой элемент в плане строения
Справка. В данном образовании присутствуют такие составляющие: корень, спинка, кончик, скаты, крылья.
Остов состоит из нескольких видов тканей, структура которых схематично предоставлена ниже.
Остов пирамидальной формы | ||
Костная ткань | Хрящевая ткань | Мягкие ткани |
Парные носовые кости, лобные отростки верхней челюсти, носовой отросток лобной кости.
Нижняя граница костей формирует отверстие, которое необходимо для крепления наружного носа. | Парные хрящи: треугольные, крыльные, добавочные, малые хрящи крыльев носа.
Непарный четырехугольный хрящ является основой перегородки. | Кожа включает сальные железы в большем количестве.
Волоски, которые защищают от микробов. Сосуды, обеспечивающие кровоток в органе. |
Подобное строение наружной части органа нужно не только для нормальной работы, но и для создания косметического эффекта.
Заключение
Нос и околоносовые пазухи – сложнейшая анатомическая структура, которая расположена рядом с головным мозгом. Значит, любой затянувшееся воспаление может представлять потенциальную опасность для здоровья человека.
Нос разделяется на наружный нос, полость носа и околоносовые пазухи.
Наружный нос
Наружный нос имеет вид трехгранной пирамидой, основание которой обращено кзади. Верхняя часть наружного носа, граничащая с лобной областью, называется корнем носа. Книзу от него находится спинка, которая переходит в верхушку носа. Боковые поверхности наружного носа образуют крылья наружного носа.
Нижний край крыльев носа вместе с подвижной частью перегородки носа образуют вырез ноздрей.
Скелет наружного носа представлен двумя тонкими носовыми костями, которые соединяются друг с другом по средней линии и образуют спинку наружною носа в ее верхнем отделе. В коже крыльев и кончика носа имеется очень много сальных желез, при хроническом воспалении которых, а также закупорке выводных протоков могут развиваться угри. Эта область наружного носа содержит также много потовых желез.
Кожа наружного носа получает кровь из лицевой артерии. У кончика носа артерии образуют очень густую сосудистую сеть, обеспечивая хорошее кровоснабжение области. Венозный отток из области наружного носа (кончик, крылья, а также область верхней губы) осуществляется за счет лицевой вены, которая переходит в верхнюю глазничную, впадающую в пещеристый синус, располагающийся в средней черепной ямке. Это условие делает чрезвычайно опасным развитие фурункула в области наружного носа и верхней губы, из-за возможности распространения инфекции по венозным путям в полость черепа, что может привести к сепсису.
Лимфоотток осуществляется за счет лимфатических сосудов, сопровождающих артерии и вены этой области. Ряд лимфатических сосудов впадает в глубокие и поверхностные шейные узлы.
Иннервация кожи наружного носа осуществляется за счет глазной и верхнечелюстной ветвей тройничного нерва.
Полость носа
Полость носа разделяется перегородкой на правую и левую половины. Спереди полость носа посредством ноздрей сообщается с окружающей средой, а сзади через хоаны с верхней частью глотки - носоглоткой.
Кровоснабжение полости носа осуществляется от верхнечелюстной артерии, одной из концевых ветвей наружной сонной артерии. От нее отходит клиновидно-небная, входящая в полость носа через одноименное отверстие примерно на уровне заднего конца средней раковины. Она дает ветви для боковой стенки носа и перегородки носа, через резцовый канал анастомозирует с большой небной артерией и артерией верхней губы.
Кроме того, в полость носа проникают передняя и задняя решетчатые артерии, отходящие от глазной артерии, являющейся ветвью внутренней сонной артерии.
Таким образом, кровоснабжение полости носа осуществляется из системы внутренней и наружной сонных артерий и поэтому не всегда перевязка наружной сонной артерии приводит к остановке упорного носового кровотечения.
Веныполости носа расположены более поверхностно относительноартерий и образуют в слизистой оболочке носовых раковин, перегородке носа несколько сплетений. Благодаря венозной сети с многочисленными анастомозами возможно развитие тяжелых осложнений, таких как тромбофлебит челюстнолицевой области, тромбоз вен глазницы, тромбоз пещеристого синуса, развитие сепсиса.
Околоносовые пазухи
Верхнечелюстная (гайморова) пазуха самая объемная, расположена в теле верхней челюсти. У новорожденных пазуха имеет щелевидную форму и занимает ограниченное пространство между передней стенкой пазухи, нижней стенкой орбиты и альвеолярным отростком.
Лобная пазуха находится в толще лобной кости.
Решётчатый лабиринт имеет сложное строение и состоит из большого числа воздухоносных ячеек. Число ячеек может колебаться от 8 до 20 с каждой стороны. Каждая из ячеек имеет свое выводное отверстие, открывающееся в средний носовой ход (передние и средние ячейки) или в верхний носовой ход (задние ячейки).
Клиновидная пазуха расположена в теле клиновидной кости, кзади от полости носа. Пазуха разделяется костной перегородкой на две части. Выводное отверстие клиновидной пазухи открывается в верхний носовой ход. Поблизости от клиновидной пазухи находятся гипофиз, перекрест зрительных нервов, пещеристый синус.
Физиология носа
Нос выполняет следующие функции:
1. Дыхательная функция - участвуют полость носа и носовые пазухи. При нарушении носового дыхания (дыхание через рот) организм получает 78% кислорода от нормы, появляется головная боль, утомляемость, повышение внутричерепного давления и т.д. у детей это приводит к неправильному прорезыванию зубов, искривлению носовой перегородки, деформации лицевого скелета, бронхиальной астме, ночному недержанию мочи и др. патологии.
2. Защитная функция – воздух очищается, согревается и увлажняется.
3. Обонятельная функция, снижение обоняния называется гипосмия, полное отсутствие – аносмия, извращение обоняния – какосмия
4. Резонаторная функция состоит в усилении тонов голоса и придании ему индивидуального тембра. Нарушение прохождения воздуха в полости носа и пазухах вызывает закрытую гнусавость ,а при свободном дыхании через нос, но нарушении движения мягкого неба (расщелина мягкого неба, паралич) наблюдается открытая гнусавость.
Клиническая анатомия наружного носа
Hoc (nasus) состоит из наружного носа и носовой полости.
Наружный нос (nasus externus) представлен костно-хрящевым остовом в форме пирамиды (рис. 1.1), покрытым кожей. В нем различают кончик, корень (переносицу), спинку, скаты и крылья.
Костная часть остова состоит из парных плоских носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе с передней носовой остью образуют грушевидное отверстие лицевого скелета. Хрящевая часть остова состоит из парных треугольных и крыльных, а также добавочных хрящей; крылья носа в своей нижнезадней части лишены хрящевой основы. Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Перегибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает стенки преддверия носа (vestibulum nasi) на протяжении 4-5 мм. Здесь на коже имеется большое количество волос, что обусловливает возможность возникновения фурункулов и сикоза. В области крыльев носа под кожей располагаются мышцы, расширяющие и суживающие вход в нос.
Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, характеризуется обильным кровоснабжением: к нему идут анастомозирующие между собой ветви от верхнечелюстной и глазничной артерий, из системы наружной и внутренней сонных артерий соответственно. Вены наружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену и в большом количестве - по венам носовой полости, далее через глазничные вены в венозное сплетение крылонебной ямки (plexus pterygoideus) и в кавернозный синус (sinus caver-nosus), среднюю мозговую (v.meningea media) и затем во внутреннюю яремную (v.jugularis interna) вены.
Лимфоотток из наружного носа осуществляется в основном в подчелюстные лимфатические узлы. Мышцы наружного носа иннервируются веточками лицевого нерва (n.facialis), кожа - первой (глазной нерв - n.ophtalmicus) и второй (верхнечелюстной нерв - n.maxillaris) ветвями тройничного нерва, надглазничным (n.supraorbitalis) и подглазничным (n.infraorbitalis) нервами.
Пластическая кожно-хрящевая структура передней части наружного носа позволяет в определенных пределах смещать его в стороны без последующей стойкой деформации. Однако сильное механическое воздействие на костный отдел носа часто сопровождается переломами носовых костей, нередко со смещением отломков, а при более сильной травме - переломом лобных отростков верхней челюсти.
Клиническая анатомия полости носа
Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон - между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костя ми. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две половины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носоглотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, которые сообщаются на своей стороне с полостью носа (рис. 1.2). Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную; кзади полость носа посредством хоан сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и сообщается с наружным воздухом через отверстия (ноздри).
Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участке кзади - двумя горизонтальными пластинками небной кости (твердое небо). По сродней линии эти кости соединены посредством шва. Нарушения этого соединения приводят к различным дефектам (незаращение твердого неба, расщелина губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирующая в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду при выполнении подслизистой резекции перегородки носа и других операций в этой области, чтобы избежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.
Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах - решетчатой пластинкой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наибольшая часть крыши), задние отделы образованы передней стенкой клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой пластинки проходят нити обонятельного нерва; луковица этого нерва лежит на черепной поверхности решетчатой пластинки. Нужно иметь в виду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзное образование, которое окостеневает лишь к 3 годам.
Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис. 1.3). Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой - четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая снаружи кожно-перепончатая подвижная часть перегородки носа (septum mobile). У новорожденного перпендикулярная пластинка решетчатой кости представлена перепончатым образованием, окостенение которого заканчивается лишь к 6 годам. Носовая перегородка обычно не находится точно в срединной плоскости. Значительные искривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у мужчин, могут вызывать нарушения дыхания через нос. Следует отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ширины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной щели; лишь к 14 годам высота сошника становится больше ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху.
Строение латеральной (наружной) стенки полости носа более сложное (рис. 1.4). В ее формировании принимают участие в передней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальная поверхность решетчатой кости, в задней части, образуя края хоаны, - перпендикулярный отросток небной кости и крыло-небные отростки клиновидной кости. На наружной (латеральной) стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales): нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (concha superior). Нижняя раковина - самостоятельная кость, линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую кверху, что следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи и конхотомии. Средняя и верхняя раковины являются отростками решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (conhae bullosa) - это воздухоносная клетка решетчатого лабиринта. Кпереди от средней раковины имеется вертикальный костный выступ (agger nasi), который может быть выражен в большей или меньшей степени. Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа в виде продолговатых уплощенных образований, другим краем свешиваются книзу и медиально таким образом, что под ними образуются соответст венно нижний, средний и верхний носовые ходы, высота которых равна 2-3 мм. Небольшое пространство между верхней раковиной и крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным, обычно относят к верхнему носовому ходу. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели (размером 3-4 мм), которое распространяется от дна до крыши носа - общий носовой ход.
У новорожденного нижняя раковина спускается до дна носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов, что обусловливает быстрое возникновения затруднения носового дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным состоянием.
На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного канала. Это отверстие образуется после рождения; в случае задержки его открытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к кистозному расширению канала и сужению носовых ходов. Кость латеральной стенки нижнего носового хода у основания значительно толще, чем у линии прикрепления нижней раковины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной пазухи). Задние концы нижних раковин близко подходят к глоточным устьям слуховых (евстахиевых) труб на боковых стенках глотки, вследствие чего при гипертрофии раковин может нарушаться функция слуховых труб и развиваться их заболевание.
Средний носовой ход располагается между нижней и средней раковинами, на его латеральной стенке находится серповидная (полулунная) щель (hiatus semilunaris), задний отдел которой расположен ниже переднего (впервые описан Н.И.Пироговым). В эту щель открываются: в заднем отделе - верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostium 1 maxil-lare), в передневерхнем отделе - отверстие канала лобной пазухи, который не образует прямую линию, что нужно иметь в виду при зондировании лобной пазухи. Серповидная щель в заднем отделе ограничена выпячиванием решетчатого лабиринта (bulla ethmoidalis), а в переднем - крючковидным отростком (processus uncinatus), который отходит кпереди от переднего края средней носовой раковины. В средний носовой ход открываются также передние и средние клетки решетчатой кости.
Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство. На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха посредством отверстия (ostium sphenoidale). С верхним носовым ходом сообщаются также задние клетки решетчатого лабиринта.
Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки непрерывным слоем и продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо; она не имеет подслизистого слоя, кото рый вообще отсутствует в дыхательном тракте, за исключением подголосового отдела гортани. Носовую полость можно разделить на два отдела: передний - преддверие носа (vestibulum nasi) и собственно полость носа (cavum nasi). Последняя в свою очередь делится на две области: дыхательную и обонятельную.
Дыхательная область полости носа (regio respiratoria) занимает пространство от дна носа кверху до уровня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием.
Под эпителием находится собственно ткань слизистой оболочки (tunica propria), состоящая из соединительнотканных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и трубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующих серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки. Несколько ниже этих клеток на базальной мембране расположены базальные клетки, которые не подвергаются десквамации. Они являются основой регенерации эпителия после его физиологической и патологической десквамации (рис. 1.5).
Слизистая оболочка на всем протяжении плотно спаяна с надхрящницей или надкостницей, которая составляет с ней единое целое, поэтому во время операции оболочку отсепаровывают вместе с этими образованиями. В области преимущественно медиального и нижнего отделов нижней раковины, свободного края средней раковины и их задних концов слизистая оболочка утолщена вследствие наличия кавернозной ткани, состоящей из расширенных венозных сосудов, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой и соединительнотканными волокнами. Участки кавернозной ткани иногда могут встречаться на перегородке носа, особенно в ее заднем отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани кровью происходит рефлекторно под влиянием разнообразных физических, химических и психогенных раздражителей. Слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань, может мгновенно набухать (тем самым увеличивая поверхность и в большей мере согревая воздух), вызывая сужение носовых ходов, или сокращаться, оказывая регулирующее влияние на дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные образования достигают полного развития к 6 годам. В младшем возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда встречаются рудименты обонятельного органа Якобсона, располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края перегородки и 1,5 см от дна носа. Здесь могут образовываться кисты и развиваться воспалительные процессы.
Обонятельная область полости носа (геgio olfactoria) расположена в ее верхних отделах, от свода до нижнего края средней носовой раковины. В этой области слизистую оболочку покрывает обонятельный эпителий, общая площадь которого в одной половине носа составляет около 24 см 2 . Среди обонятельного эпителия в виде островков располагается мерцательный эпителий, выполняющий здесь очистительную функцию. Обонятельный эпителий представлен обонятельными веретенообразными, базальными и поддерживающими клетками. Центральные волокна веретенообразных (специфических) клеток переходят непосредственно в нервное волокно (fila olfactoria); верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость носа - обонятельные волоски. Таким образом, веретенообразная обонятельная нервная клетка одновременно является рецептором и проводником. Поверхность обонятельного эпителия покрыта секретом специфических труб- чато-альвеолярных обонятельных (боуменовых) желез, который является универсальным растворителем органических веществ.
Кровоснабжение полости носа (рис. 1.6, а) обеспечивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica), которая в глазнице отдает решетчатые артерии (aa.ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа - a . sphe nopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ямки через отверстие, образованное отростками вертикальной пластинки небной кости и телом основной кости (foramen sphenopalatinum) (рис. 1.6, б), отдает носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Эта артерия проецируется на боковой стенке носа вблизи задних концов средней и нижней носовых раковин, что нужно иметь в виду при выполнении операций в этой области. Особенностью васкуляризации перегородки носа является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области ее передней трети (locus Kisselbachii), здесь слизистая оболочка нередко бывает истончена (рис. 1.6, в). Из этого места чаще, чем из других областей, возникают носовые кровотечения, поэтому оно получило название «кровоточивая зона носа». Венозные сосуды сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы и глотки, вследствие чего имеется возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений, сепсиса и др.
Лимфоотток из передних отделов носа осуществляется в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов - в глубокие шейные. Важно отметить связь лимфатической системы обонятельной области носа с межоболочечными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется возможность возникновения менингита после операции на решетчатом лабиринте.
В полости носа различают обонятельную, чувствительную и секреторную иннервацию. Обонятельные волокна (fila olfactoria) отходят от обонятельного эпителия и через решетчатую пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обонятельного тракта (обонятельный нерв). Парагиппокампальная извилина (gyrus hippocampi), или извилина морского конька, представляет собой первичный центр обоняния, кора гиппокампа (аммонова рога) и передняя перфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния.
Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (n.ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями тройничного нерва (рис. 1.7). От первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, чем объясняется иррадиация боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боли в области лба, затылка) и т.д. Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена нервом крылонебного канала (види-ев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и коленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).
Клиническая анатомия околоносовых пазух
Околоносовые пазухи располагаются вокруг полости носа и сообщаются с ней (рис. 1.8). Всего четыре пары воздухоносных пазух: верхнечелюстные, клетки решетчатого лаби ринта, лобные и клиновидные. Различают передние (верхнечелюстные, лобные, передние и средние клетки решетчатой кости) и задние (клиновидные и задние клетки решетчатой кости) пазухи. Такое подразделение удобно, поскольку патология передних пазух несколько отличается от таковой задних. В частности, передние пазухи сообщаются с полостью носа через средний носовой ход, а задние - через верхний, что важно в диагностическом плане; заболевания задних пазух, особенно клиновидных, встречаются значительно реже, чем передних.
Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) парные, расположены в теле верхней челюсти (см. рис. 1.8). Они самые крупные: объем каждой из них в среднем равен 10,5-17,7 см 3 (от 1,5 до 31,5 см). Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм. Многорядный цилиндрический мерцательный эпителий, покрывающий слизистую оболочку, функционирует (имеет клиренс) таким образом, что слизь продвигается по кругу кверху, к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В пазухе различают переднюю и заднюю, верхнюю и нижнюю, а также медиальную стенки.
На передней, или лицевой, стенке снаружи имеется углубление - клыковая, или собачья, ямка (fossa canina). Следует иметь в виду, что при ощупывании этой стенки через мягкую ткань щеки сразу над ямкой из кости выходит подглазничный нерв (n.infraorbitalis). Собачья ямка может быть различной глубины (в среднем 4-7 мм). При ее значительной глубине пе редняя и верхняя стенки пазухи находятся в непосредственной близости от медиальной. В таких случаях при пункции пазухи через нижний (и тем более через средний) носовой ход игла незаметно для хирурга может проникнуть через переднюю или верхнюю стенку в мягкие ткани щеки или глазницу, что может привести к развитию гнойных осложнений. В области собачьей ямки передняя стенка наиболее тонкая.
Медиальная (носовая) стенка пазухи костная, лишь в ее верхнем отделе кость может отсутствовать, и тогда в этом месте стенка представлена только дубликатурой слизистой оболочки. Медиальная стенка соответствует нижнему и среднему носовым ходам. В ее переднем отделе проходит носослезный канал, а в верхнем, соответственно среднему носовому ходу, под орбитальным краем находится отверстие пазухи в полость носа (ostium maxillare). Иногда имеется не простое отверстие, а канал длиной несколько миллиметров. Расположение выхода из пазухи в ее верхнем отделе, его относительная узость (диаметр 2-6 мм) и в части случаев наличие не отверстия, а канала (или нескольких отверстий - фонтанел) создают неблагоприятные условия для оттока отделяемого из пазухи, что способствует развитию здесь воспалительного процесса. В верхней части медиальная стенка пазухи граничит с клетками решетчатой кости, что часто позволяет воспалительному процессу распространяться в этом направлении.
Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно является и нижней стенкой глазницы; эта стенка наиболее тонкая, в ней проходят канал нижнеглазничного нерва и одноименные сосуды; иногда здесь образуются дегисценции (врожденные расщелины в кости), закрытые лишь слизистой оболочкой. В связи с этим во время операции можно повредить содержимое глазницы через такие дегисценции. В некоторых случаях верхняя и медиальная стенки пазухи находятся на небольшом расстоянии друг от друга; в таких условиях пункция пазухи через носовой ход опасна, поскольку игла может проникнуть в глазницу и вызвать гнойное воспаление в ней.
Нижней стенкой, или дном, пазухи является альвеолярный отросток верхней челюсти; в большинстве случаев у взрослых дно пазухи находится ниже дна полости носа. Важно отметить, что у взрослых ближе всего ко дну пазухи находятся 2-й премоляр и 1-й моляр, в некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в пазуху и прикрыты лишь слизистой оболочкой. Этим объясняется нередко наблюдающееся распространение воспалительного процесса с соответствующих зубов на пазуху.
Задняя стенка пазухи толстая, образована верхнечелюстным бугром, который ограждает спереди крылонебную ямку, где расположены верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, внутренняя челюстная артерия, крылонебное венозное сплетение.
Решетчатые пазухи, или решетчатый лабиринт (labyrinthus ethmoidalis), представлены воздухоносными клетками решетчатой кости, которые расположены между лобной и клиновидной пазухами (см. рис. 1.8). Снаружи решетчатые клетки граничат с бумажной пластинкой глазницы, а медиальная стенка решетчатой кости является латеральной стенкой полости носа. Количество, объем и расположение решетчатых клеток варьируют, в среднем их 8-10 с каждой стороны. Часто наблюдающиеся варианты расположения решетчатых клеток - их распространение в глазницу в передних или задних отделах. В этом случае они граничат на различном протяжении и с передней черепной ямкой. Часто встречается также вариант, когда латеральнее решетчатой пластинки с обеих ее сторон располагаются клетки решетчатого лабиринта; в этих случаях границей между полостью черепа и полостью носа являются и решетчатая пластинка, и свод решетчатой кости. При этом в хирургическом плане важно отметить, что решетчатая пластинка чаще лежит ниже, чем свод решетчатой кости по бокам от нее, поэтому при вскрытии клеток решетчатого лабиринта нужно строго придерживаться латерального направления, чтобы не проникнуть в полость черепа через решетчатую кость.
Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости (рис. 1.9). Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (лицевая), заднюю (мозговая), граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глазничная), большая часть которой является верхней стенкой глазницы и которая на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и медиальную (межпазушную), которая в нижнем отделе обычно расположена по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи сходятся под углом. На нижней стенке пазухи кпереди у перегородки находится отверстие лобно-носового канала, длина которого около 1 - 1,5 см; в ряде случаев пазуха открывается в полость носа не каналом, а отверстием. Обычно канал открывается в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе. Конфигурация и размеры этой пазухи вариабельны, ее объем в среднем равен 4,7 см 3 . Иногда одна или обе пазухи отсутствуют, что важно в диагностическом плане. В ряде случаев пазухи, распространяясь латерально, могут быть большими, иметь бухты и перегородки.
Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis) располагаются в теле клиновидной кости (см. рис. 1.9). В каждой пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки. Пазухи разделяет межпазушная перегородка, или внутренняя стенка. В передней стенке каждой пазухи имеется выводное отверстие (ostium sphenoidale), ведущее в верхний носовой ход. Такое сообщение пазухи с полостью носа обусловливает отток отделяемого в носоглотку по ее зад ней стенке. Межпазушная перегородка продолжается кпереди к перегородке носа. Нижняя стенка пазухи частично составляет свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней поверхностью турецкого седла; к этой стенке сверху, кроме гипофиза и зрительного нерва, прилежит часть лобной доли мозга с обонятельными извилинами. Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базилярный отдел затылочной кости. Латеральная стенка клиновидной пазухи чаще всего тонкая (1-2 мм), с ней граничат внутренняя сонная артерия и пещерис тая пазуха (sinus cavernosus); здесь проходят глазодвигательный нерв, первая ветвь тройничного, блоковый и отводящий нервы (III, IV, V, VI пары черепных нервов).
У новорожденного имеются только две пары пазух - верхнечелюстные и решетчатые, однако и эти пазухи представлены лишь зачатками. Так, верхнечелюстные пазухи представляют собой лишь дивертикулы слизистой оболочки носа в толщу верхней челюсти у внутренних углов глазниц в виде щели длиной 10 мм, шириной и высотой 2-3 мм. К 6 годам эти пазухи приобретают нормальные формы, но размеры их чаще небольшие; к 8 годам дно пазух опускается до уровня дна носа и лишь к 12 годам - ниже дна полости носа, как у взрослого. Для клиники представляет интерес тот факт, что в грудном возрасте взаимоотношения зубов, глазницы и верхнечелюстной пазухи имеют значительные особенности. Если у взрослого между глазницей и зубами находится пазуха, то у ребенка грудного возраста нижняя стенка глазницы расположена непосредственно над двумя рядами зачатков молочных и постоянных зубов, а зачаток пазухи - медиально на некотором отдалении от зубов. С увеличением возраста ребенка зубы постепенно занимают свое постоянное место, а верхнечелюстная пазуха принимает соответствующие размеры и конфигурацию. В раннем детском возрасте к пазухе ближе всего клык, в возрасте 6 лет рядом с дном пазухи располагаются два премоляра и моляр, которые по тем или иным причинам могут вызывать заболевание верхнечелюстной пазухи (как и у взрослого). К 12 годам жизни топография названных образований приближается к норме взрослого человека.
Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформированы, однако их число и объем с возрастом увеличиваются, особенно в период от 3 до 5 лет.
Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутствуют; их формирование начинается к 3-4 годам. Клиновидные пазухи оказываются как бы отшнурованными клетками решетчатого лабиринта, располагающимися в теле клиновидной кости. Лобные пазухи появляются у верхневнутреннего угла глазницы из передних клеток решетчатой кости; в них врастает слизистая оболочка носа, одновременно продолжает рассасываться спонгиозная кость между наружной и внутренней кортикальными пластинками лобной кости. В возрасте 6 лет высота и ширина этих пазух около 8 и 12 мм соответственно; в ряде случаев может сформироваться лишь одна лобная пазуха, иногда они обе отсутствуют.
Клиническая физиология носа и околоносовых пазух
Различают верхние и нижние дыхательные пути. Нос и око лоносовые пазухи, глотка с полостью рта и гортань относятся к верхним дыхательным путям, трахея, бронхи с бронхиолами и альвеолы - к нижним.
Нормальным для человека является дыхание через нос. Нос выполняет, кроме дыхательной, защитную, резонаторную и обонятельную функции, а также участвует в регуляции глубины дыхания и слезоотделения, гемодинамике головного мозга.
Дыхательная функция носа является частью функции дыхательного аппарата человека. Во время вдоха, обусловленного отрицательным давлением в грудной полости, воздух устремляется в обе половины носа. Поскольку плоскость ноздрей расположена горизонтально, струя воздуха вначале направляется вверх, большая часть - по общему носовому ходу, меньшая - по среднему. В связи с продолжающейся тягой в сторону хоан основная масса воздуха дугообразно поворачивает кзади и идет на уровне среднего носового хода, хотя часть воздушной струи достигает свода носа и здесь поворачивает к хоанам. При выдохе напор воздуха происходит от носоглотки через хоаны (расположенные вертикально) к ноздрям, поэтому основная масса воздуха при выдохе идет на уровне нижнего носового хода. Таким образом, дыхание осуществляется преимущественно через дыхательную область (regio respiratoria). При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, а также диффузии его в обонятельную область. При выдохе согретый воздух поступает в пазухи. Около половины (47 %) сопротивления дыхательных путей приходится на полость носа, что обусловлено и относительной узостью, изогнутостью носовых ходов и неровной поверхностью их стенок. Это сопротивление имеет физиологическое обоснование: дав ление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса. Если дыхание происходит через рот, вдох становится менее глубоким, в результате чего уменьшается количество поступающего в организм кислорода. При этом уменьшается и отрицательное давление со стороны грудной клетки, что в свою очередь приводит к нарушению гемодинамики черепа (ухудшается отток венозной крови от головы). Компенсаторные механизмы, особенно у детей, часто оказываются недостаточными, что обусловливает развитие ряда патологических процессов в нервной, психической, сосудистой, кроветворной и других системах. В частности, при хро ническом нарушении носового дыхания у детей уменьшается со держание гемоглобина в крови, снижается цветовой показатель, увеличивается количество белых кровяных телец и уменьшается количество эритроцитов, снижается резервная щелочность крови, изменяются окислительные процессы и др. У взрослых эти тенденции также имеют место, хотя и выражены в меньшей степени.
Защитная функция носа представлена механизмами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается во время его прохождения по носовым путям при вдохе.
Согревание воздуха осуществляется за счет тепла, идущего от поверхности стенок носа, площадь которой большая благодаря неровности стенок. Кавернозные тела, расположенные в слизистой оболочке нижних и частично средних носовых раковин, представляют собой сосудистый аппарат, предназначенный для согревания воздуха. Холодный воздух как раздражающий фактор вызывает очень быстрое рефлекторное расширение кавернозных пространств и заполнение их кровью, при этом объем раковин значительно увеличивается, поверхность их также становится больше, соответственно суживаются носовые ходы. В этих условиях воздух проходит в полость носа более тонкой струей и обтекает большую поверхность слизистой оболочки, вследствие чего согревание идет интенсивнее. Температура наружного воздуха с 20 °С повышается до 36 °С после прохождения его по полости носа до носоглотки. Согревающий эффект тем больше выражен, чем ниже температура наружного воздуха.
Увлажнение воздуха в полости носа происходит вследствие насыщения его влагой, покрывающей слизистую оболочку. Носовая слизь образуется путем проникновения жидкости из кровеносных сосудов, желез слизистой оболочки, слезных желез и лимфы из межтканевых щелей. У взрослого человека в течение 1 сут из носовой полости в виде пара выделяется более 500 мл воды, однако этот объем зависит от влажности и температуры наружного воздуха, состояния носа и других факторов.
Очищение воздуха в носу обеспечивается несколькими механизмами. При прохождении струи воздуха через преддверие носа крупные частицы пыли задерживаются достаточно густыми волосами на коже преддверия. Более мелкая пыль, которая прошла через первый фильтр вместе с микробами, осаждается на слизистой оболочке, покрытой слизистым секретом; осаждению пыли способствуют узость и изогнутость носовых ходов. Около 40-60 % пылевых частиц и микробов, находящихся во вдыхаемом воздухе, задерживаются в слизи и удаляются вместе с нею. Механизмом, удаляющим слизь из носа, является мерцательный эпителий (рис. 1.10). Посредством колебательных движений ресничек слизь продвигается в сторону носоглотки таким образом, что их рабочее движение кзади происходит в распрямленном состоянии, а возвращение - в изогнутом. Поскольку в обонятельной зоне имеются островки мерцательного эпителия, то и здесь удаление слизи обеспечено. Колебания ресничек подчиняются определенному ритму (примерно 250 циклов в минуту), при этом один участок как бы передает другому порцию перемещаемой слизи. В передних и верхних отделах полости носа движение слизи более медленное, чем в средних и задних; общее время прохождения слизи от переднего края нижней носовой раковины до хоан может достигать 20-30 мин. На движение ресничек оказывают влияние различные факторы: воспалительные, физические, химические, температурные, рН среды и др. При нарушении нормальных условий реснички не только перестают колебаться, но и даже исчезают, пока не нормали зуются условия на слизистой оболочке. При лечении заболеваний носа нужно учитывать, что любое вливание капель в нос, особенно длительное, не только дает лечебный эффект, но и может оказать отрицательное влияние на дренажную функцию мерцательного эпителия, поэтому необходимо избегать продолжительного введения в нос масляных, содовых, сосудосуживающих и других растворов.
Выраженный обеззараживающий эффект дает лизоцим, который содержится в секрете слезных желез и носовой слизи. Слизь из носоглотки обычно проглатывается вместе со слюной, и в желудке происходит ее окончательное обезвреживание.
К защитным механизмам относится также рефлекс чиханья и слезоотделения. Пылевые частицы, механические, химические, холодовые и другие факторы могут быть раздражителями, вызывающими этот рефлекс. При чиханье воздух внезапно с определенной силой выбрасывается из носа, тем самым удаляются раздражающие вещества. Чиханье может сопровождаться обильным слизеотделением, хотя оно может возникнуть при воздействии различных раздражителей и без чиханья.
Обонятельная функция у человека обеспечивается обонятельной зоной слизистой оболочки носа, в которой находятся нейроэпителиальные веретенообразные обонятельные клетки, представляющие собой хеморецепторы. Обонятельная область (regio olfactoria) начинается от обонятельной щели (rirnma olfactoria), которая находится между нижним краем средней раковины и носовой перегородкой и имеет ширину 3-4 мм. Обонятельная щель ведет кверху в обонятельную область, которая располагается на латеральной и медиальной стенках до свода носа. Для улучшения ощущения необходимо, чтобы воздух диффундировал в обонятельной области. Это достигается короткими форсированными вдохами через нос, при этом образуется большое количество завихрений, направленных в обонятельную зону (такие вдохи человек делает, когда нюхает). Непосредственным раздражителем обонятельного рецептора являются молекулы газообразного вещества, а также пара, тумана, пыли, дыма, растворимые в обычных условиях в воде и жирах. Такие молекулы, имеющие не полностью насыщенные атомные связи, называются одоривекторами. Согласно химической теории обоняния Цваадермакера, пахучее вещество (одоривектор), растворяясь в секрете (слизи) боуменовых (обонятельных) желез с низким осмотическим давлением, быстро распространяется и вступает в контакт с волосками обонятельных веретенообразных клеток. По этим волоскам молекулы пахучего вещества проникают в протоплазму клеток, где вступают в соединение с определенным белком, что сопровождается обонятельным возбуждением. Как эта, так и другие теории не совсем полно объясняют механизм обоняния. Чувствительность обоняния к различным веществам у разных людей неодинакова, но средний порог обоняния по количеству пахучего вещества в воздухе довольно низкий. Для сильно пахнущих веществ он находится в пределах 210 7 на 1 л воздуха.
Роль околоносовых пазух в акте носового дыхания весьма условна. В то же время их, по-видимому, нельзя рассматривать только в качестве рудиментарных образований. Можно выделить две основные функции околоносовых пазух - защитную и резонаторную.
Защитная функция околоносовых пазух выражается, во-первых, в том, что наличие самих пазух служит защитой от внешних воздействий для более глубоких и жизненно важных образований лицевого и мозгового черепа; во-вторых, пазухи являются дополнительными резервуарами согретого, увлажненного и очищенного воздуха. Слизистая оболочка пазух обладает свойствами, препятствующими развитию в них инфекционного воспалительного процесса. В частности, в верхнечелюстных пазухах мерцательный эпителий осуществляет движение (клиренс) тонкого слоя слизи по определенному круговому пути со стороны боковой, передней и задней стенок книзу и в сторону медиальной стенки кверху в область входа в пазуху и далее в полость носа. Этот клиренс слизистой оболочки легко может быть снижен, особенно в верхнечелюстных пазухах, где соустье находится у верхней стенки, что приводит к нарушению дренажной функции и объясняет более частое, чем в других пазухах, возникновение воспаления.
Резонаторная функция околоносовых пазух принимает активное участие в формировании оригинального тембра и других характеристик голоса. Это обусловлено тем, что пазухи, являясь воздухоносными полостями (резонаторами), окружают полость носа и вместе с ним, а также другими отделами верхних дыхательных путей и грудной клеткой образуют характерный (и неповторимый) для каждого человека голос.
Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух состоит в усилении различных тонов голоса. Маленькие полости (клетки решетчатого лабиринта, клиновидные пазухи) резонируют более высокие звуки, а крупные (верхнечелюстные и лобные пазухи) - более низкие. Поскольку в норме у взрослого человека полости пазух не изменяются, то и тембр голоса сохраняется постоянным в течение всей жизни. Небольшие изменения тембра голоса происходят во время воспаления пазух в связи с утолщением слизистой оболочки (это хорошо замечают певцы). Положение мягкого неба в определенной степени регулирует резонанс, отгораживая носоглотку, а значит, и полость носа от среднего отдела глотки и гортани, откуда идет звук. В момент произнесения некоторых звуков («м», «н») мягкое небо свободно свисает, носоглотка и хоаны остаются открытыми, при этом голос приобретает носовой оттенок. Паралич (или отсутствие) мягкого неба сопровождается открытой гнусавостью (rhinolalia aperta), обтурация носоглотки, хоан, полости носа (аденоиды, полипы, гипертрофия носовых раковин, опухоль и др.) - закрытой (rhinolalia clausa).
Методы исследования носа и околоносовых пазух
Производят осмотр наружного носа, мест проекции околоносовых пазух носа на лице.
Пальпация наружного носа: указательные пальцы обеих рук располагаются вдоль спинки носа, легкими массирующими движениями ощупывают области корня, скатов, спинки и кончика носа.
Пальпируют переднюю и нижнюю стенки лобных пазух, выясняя при этом ощущения больного. Большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавливают, затем перемещают большие пальцы в область верхней стенки глазницы к ее внутреннему углу и снова надавливают. Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок пазух безболезненна.
При пальпации передних стенок верхнечелюстных пазух большие пальцы обеих рук располагают в клыковой ямке на передней поверхности верхнечелюстной кости и мягко надавливают, пальпируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва.
Пальпируют подчелюстные и глубокие шейные регионарные лимфатические узлы. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют поочередно с одной и другой стороны. Голова больного должна быть немного наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени обследуемого, а левой рукой он производит массирующие движения кончиками фаланг пальцев впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узлов слева левую руку кладут на темя, а правой производят пальпацию. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируют, используя те же приемы. При немного наклоненной вперед голове обследуемого легкими массирующими движениями кончиками фаланг пальцев пальпируют подчелюстную область в направлении от середины к краю нижней челюсти. Нормальные лимфатические узлы не прощупываются.
Определение дыхательной функции но-с а. Исследование проводят поочередно сначала для одной половины носа, затем для другой. С этой целью правое крыло носа прижимают к носовой перегородке II пальцем левой руки, а правой рукой подносят небольшой кусочек ваты к левому преддверию и просят больного сделать короткий обычной силы вдох и выдох. По отклонению ваты устанавливают степень затруднения прохождения воздуха. Для определения дыхания через правую половину носа II пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой подносят комочек ваты к правому преддверию и также просят больного сделать короткий вдох и выдох.
Дыхание носом может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать. Дыхательную функцию носа оценивают на основании жалоб больного, результатов пробы с ватой и риноскопической картины. Более точное исследование функции носового дыхания проводят с помощью ринопневмометра Л.Б.Дайняк, Н.А.Мельниковой.
Определение обонятельной функции нос а. Исследование проводят поочередно для каждой половиныноса с помощью пахучих веществ из ольфактометрического набора или ольфактометра. Для определения обонятельной функции носа справа II пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой берут флакон с пахучим веществом и подносят к правому преддверию носа. Больного просят сделать короткий вдох правой половиной носа и назвать запах данного вещества. Обоняние через левую половину носа определяют аналогично, только правое крыло носа прижимают II пальцем левой руки, а пахучее вещество подносят правой рукой к левой половине носа.
Обоняние может быть нормальным (нормосмия), понижен ным (гипосмия), извращенным (кокосмия) или отсутствует (аносмия).
Передняя риноскопия. Для осмотра преддверия носа I пальцем правой руки приподнимают его кончик. В норме преддверие носа свободное, стенки его покрыты волосами. Поочередно производят переднюю риноскопию одной и другой половин носа. На раскрытую ладонь левой руки помещают носорасширитель клювом вниз - I палец левой руки кладут сверху на винт носорасширителя, II и III пальцы - снаружи на браншу. IV и V пальцы должны находиться между бранша-ми носорасширителя. Такое расположение пальцев дает возможность раскрывать и закрывать носорасширитель. Локоть левой руки опускают, кисть руки с носорасширителем должна быть подвижной; ладонь правой руки кладут на темя обследуемого, чтобы придавать голове положение, необходимое для проведения риноскопии. Клюв носорасширителя в сомкнутом виде вводят на 0,5 см в преддверие правой половины полости носа больного (рис. 5.2). Правая половина клюва носорасширителя должна нахо литься в нижневнутреннем углу преддверия носа, левая - в верхненаружном углу преддверия (у крыла носа); II и III пальцами левой руки нажимают на браншу носорасширителя и раскрывают правое преддверие носа так, чтобы кончик клюва носорасширителя не касался слизистой оболочки носа.
При прямом положении головы осматривают и характеризуют правую половину носа: цвет слизистой оболочки розовый, поверхность гладкая; носовая перегородка по средней линии; носовые раковины не увеличены, общий носовой ход свободный. Затем осматривают левую половину полости носа.
Передние отделы нижнего носового хода и дно полости носа лучше видны при небольшом наклоне головы обследуемого кпереди, для осмотра среднего носового хода голову отклоняют кзади и несколько в сторону осматриваемой половины носа. Наклоны головы обследуемого врач осуществляет правой рукой, находящейся на его темени. В норме слизистая оболочка носа розовая и влажная, а носовые ходы свободные, при воспалительном процессе, например, в околоносовых пазухах, в носовых ходах может определяться гнойное отделяемое (рис. 5.3).
Удаление носорасширителя производят в следующем порядке: IV и V пальцами отодвигают правую ручку носорасширителя так, чтобы бранши его рабочей части сомкнулись не полностью, и носорасширитель выводят из носа (полное смыкание браншей рабочей части может привести к ущемлению волос преддверия носа).
Осмотр левой половины носа производят аналогично: в левой руке врач держит носорасширитель, а правая лежит на темени. При этом правая бранша рабочей части носорасширителя находится в верхневнутреннем углу левой ноздри, а левая - в нижненаружном.
Микроэндоскопическое исследование полости носа и околоносовых пазух. Микроэндоскопию полости носа и околоносовых пазух можно производить с помощью обычного операционного микроскопа и эндоназальных эндоскопов с целью выполнения диагностических исследований и оперативных вмешательств. В настоящее время чаще используют наборы эндоскопов и инструментов для эндоназальной микрохирургии фирмы «Storz».
В практике оториноларинголога неоправданно мало используют операционный микроскоп для осмотра и выполнения операций в полости носа. Освоение этой методики не представляет больших трудностей для врача, владеющего методами осмотра ЛОР-органов. Применение операционного микроскопа при эндоназальных осмотрах и вмешательствах позволяет получить более полную эндоскопическую картину и уточняет технику операции, в основном в начальных отделах полости носа.
Микроэндоскопия с помощью эндоскопов - оригинальный метод исследования и хирургии носа и околоносовых пазух, поскольку в отличие от других методов осмотра дает возможность производить исследования и оперативные вмешательства с увеличением всех деталей сложной конфигурации внутриносовых структур на всю глубину полости носа. При осмотре с помощью эндоскопов под различными углами зрения (0°, 30°, 70°) для глаза и инструмента доступны все сложные поверхности полости носа и околоносовых пазух, что позволяет не только определить состояние того или другого объекта, но и произвести микрохирургическое вмешательство.
Вначале производят осмотр полости носа эндоскопом с прямой оптикой (0°). Обычно используют эндоскоп диаметром 4 мм. Эндоскопическое исследование перед операцией выполняют в определенной последовательности. Вначале осматривают преддверие носа - наиболее узкое место входа в полость носа, ограниченное медиально перегородкой носа, снизу дном полости носа, латерально в нижней половине передним концом нижней носовой раковины и латерально сверху над передним концом нижней раковины треугольным хрящом. Этот участок носит название «передний (вентральный) носовой клапан». В норме угол носового клапана между треугольным хрящом и перегородкой носа (рис. 5.4) составляет около 15°. Уменьшение этого угла и сужение носового клапана вызывает затруднение носового дыхания, при этом может возникать присасывающий эффект крыла носа, что опосредованно приведет к появлению храпа во сне. Необходимо обратить внимание на то, что при обычной передней риноскопии носо-расширитель, отодвигая крыло носа, увеличивает верхний угол и не позволяет составить полное представление о состоянии вентрального носового клапана, поэтому его нужно осматривать с помощью эндоскопа.
Далее эндоскоп продвигают вглубь полости носа по краю нижней носовой раковины по общему носовому ходу. Осматривают слизистую оболочку, рельеф носовой перегородки, задний конец нижней носовой раковины, хоаны, носоглотку, устье слуховой трубы. При обратном движении последовательно осматривают все отделы средней носовой раковины; задний, средний и особенно тщательно передний конец. В начальном отделе среднего носового хода располагается так называемый остеомеатальныи комплекс, который представляет собой систему анатомических образований в области переднего отдела средней носовой раковины (рис. 5.5). Он ограничен медиально средней носовой раковиной, латерально крючко-видным отростком (КО), который представлен в виде серповидной костной пластинки решетчатой кости различной степени выраженности. КО прикреплен к латеральной стенке полости носа, идет косо сверху вниз и кзади. Спереди и несколько кверху от КО на уровне прикрепления средней носовой раковины имеются решетчатые клетки валика носа (agger nasi), которые открываются в полулунную щель. КО является передней стенкой воронки (infundibulum ethmoidale), в ее нижнюю часть открывается соустье верхнечелюстной пазухи. Нередко при эндоскопии под средней носовой раковиной можно увидеть увеличенную клетку решетчатого лабиринта - решетчатую буллу (bulla ethmoidalis). Воронка располагается в полулунной щели в среднем носовом ходу, куда открывается также естественное соустье лобной пазухи. Естественное соустье верх нечелюстной цазухи с полостью носа спереди прикрыто КО, поэтому его, кате правило, не удается увидеть при осмотре полости носа c s помощью эндоскопа. Нередким вариантом строения является наличие одного или двух дополнительных отверстий (фонтанелл) верхнечелюстной пазухи, которые обычно расположены рядом с основным отверстием (ostium maxil-lare).
Очень часто при эндоскопии обнаруживают увеличенный передний конец (булла) средней носовой раковины - так называемую concha bullosa, что обусловлено избыточной пнев-матизацией средней носовой раковины (рис. 5.6).
Средняя носовая раковина дугообразно сверху вниз прикрепляется к латеральной стенке полости носа и делит решетчатый лабиринт на два отдела - передний и задний.
Задние и передние клетки решетчатого лабиринта и клиновидная пазуха в отличие от верхнечелюстной и лобной пазух открываются нецосредствецно в полость tyoca и носоглотку. Естественные отверстия задних клеток решетчатого лабирин та располагаются латеральнее верхней носовой раковины, где могут быть полипы, а отверстия клиновидной пазухи расположены на ее передней стенке, медиальнее верхней носовой раковины ближе к перегородке носа.
Эндоскопические методы исследования, помимо идентификации анатомических образований в полости носа, помогают выявить аденоиды, новообразования, кисты носоглотки,
оценить состояние носоглоточной и трубных миндалин, подтвердить наличие сумки (кисты) Торнвальдта, которая может затруднять носовое дыхание, служить причиной храпа и гнусавости.
Эндоскопия верхнечелюстной пазухи. Исследование осуществляют с помощью жестких эндоскопов прямого видения (0°), а при необходимости используют оптику 30° или 70°. После инъекции местноанестезирующего средства под слизистую оболочку с помощью троакара равномерными вращательными движениями перфорируют переднюю стенку собачьей ямки. Отверстие накладывают, как правило, между корнями 3-го и 4-го зубов. Эндоскопы вводят в трубку (гильзу) троакара или воронку, предварительно введенную в отверстие, и осуществляют целенаправленное исследование содержимого и стенок пазухи, выявляют особенности анатомического строения и состояния слизистой оболочки пазухи. По окончании исследования гильзу троакара выдвигают таким же осторожным вращательным движением, как при введении. Место перфорации зашивать не следует. Пациенту в течение 5-6 дней необходимо воздерживаться от интенсивного сморкания.
Осмотр соустья пазухи с носом производят 30° или 70° эндоскопами, при этом определяют наличие или отсутствие патологических изменений в слизистой оболочке соустья (отечность, гипертрофия, полипозные образования и др.), его раз меры, заполненность жидким содержимым и др. Полученные данные позволяют принять решение о последующей лечебной тактике. В тех случаях, когда с помощью эндоскопа, различных микрощипцов и кусачек можно устранить ограниченный патологический процесс, например освободить и расширить соустье, произвести биопсию (в том числе и через нос) и т.д., вмешательство на этом заканчивают. Если же при помощи микроэндоскопии выявляют обширные патологические изменения, устанавливают показания к выполнению более широкого оперативного вмешательства.